AKCJE,  Nowości

List otwarty w sprawie zmiany zaleceń dot. odstawienia karmienia piersią w nocy po 1. r.ż. w wytycznych Zasady żywienia zdrowych niemowląt. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (Przegląd Pediatryczny 2021/Vol. 50)

Warszawa, 23.03.2021

 

Adresaci według rozdzielnika

 

Szanowni Państwo!

Jako certyfikowane przez Centrum Nauki o Laktacji Promotorki Karmienia Piersią oraz Doradczynie Laktacyjne, a także jako matki czujemy się w obowiązku przedstawić nasz punkt widzenia w kwestii opublikowanego w styczniu 2021 r. dokumentu Zasady żywienia zdrowych niemowląt. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (Przegląd Pediatryczny 2021/Vol. 50). Pragniemy zaapelować o korektę stanowiska dotyczącego karmienia nocnego dzieci po 1. roku życia, które brzmi: „Należy dążyć do tego, aby dziecko po 1. roku życia nie było już karmione w nocy. Obecność jakiegokolwiek pokarmu na zębach dziecka sprzyja rozwojowi próchnicy”. Jednocześnie wyrażamy obawy o przełożenie wytycznych na faktyczne zalecenia wśród pediatrów. Z wielkim żalem stwierdzamy, że już teraz karmienie piersią bardzo często nie jest wspierane przez lekarzy, którzy wielokrotnie potępiają długie karmienie piersią (tj. już po ukończeniu przez dziecko 12 miesięcy!), mimo oczywistych korzyści, które z niego płyną. Opublikowane zalecenia przyczynią się z pewnością do większej krytyki matek długo karmiących piersią (tj. po roku lub dłużej). Nie uwzględniają także potrzeb emocjonalnych dzieci, dla których rezygnacja z karmień nocnych zwykle jest ostatnim etapem odstawienia mleka mamy.

Przy rekomendacji dotyczącej odstawienia karmień nocnych powołują się Państwo wyłącznie na zalecenie wydane przez American Academy of Pediatric Dentistry w publikacji Policy on Dietary Recommendations for Infants, Children, and Adolescents. Pediatr Dent 2017; 39 (6): 64-66. Z kolei jej autorzy wysnuli takie wnioski na podstawie przeglądu systematycznego z meta-analizą Tham R, Bowatte G, Dharmage SC, et al. Breastfeeding and the risk of dental caries: A systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr 2015;104(467):62-84. Tham i in. we wnioskach swojego przeglądu systematycznego wskazali, że konieczne są dalsze badania nad zrozumieniem zwiększonego ryzyka próchnicy u dzieci karmionych piersią po 12. miesiącu życia (ang. Further research needed to understand the increased risk of caries in children breastfed after 12 months”). Autorzy przeglądu, opisując analizowane badania, zaznaczyli dalej, że dopóki nie zostaną ustalone szczegóły dotyczące diety badanych dzieci oraz poziom higieny jamy ustnej, nie można wyciągnąć pewnych wniosków dotyczących długiego, częstego lub nocnego karmienia piersią jako głównej przyczyny rozwoju próchnicy we wczesnym dzieciństwie (ang. „Until the dietary and oral hygiene details of these children are controlled for we cannot be certain whether prolonged, frequent or nocturnal breastfeeding can be principally associated with early childhood caries”). Tham i in. wskazali również, że w żadnym z badań włączonych do przeglądu nie przeanalizowano dokładnie wpływu sposobu żywienia niemowląt na ryzyko próchnicy (ang. „(…) the modification of dental caries risk by infant feeding practices has not been examined in depth in any of the studies included in this review”). Na podstawie takich właśnie wniosków (co do których sami autorzy nie mają pewności!), wydano zatem zalecenia Policy on Dietary Recommendations for Infants, Children, and Adolescents. Pediatr Dent 2017; 39 (6): 64-66, a w ślad za nimi Zasady żywienia zdrowych Niemowląt. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. 

Nie jest zatem zrozumiała tak restrykcyjna rekomendacja („Należy dążyć do tego, aby dziecko po 1. roku życia nie było już karmione w nocy. Obecność jakiegokolwiek pokarmu na zębach dziecka sprzyja rozwojowi próchnicy), w dodatku nieopatrzona żadnym komentarzem. Nie można tym samym uznać, że zalecenia te opierają się wyłącznie o EBM. 

W naszym głębokim przekonaniu wydana rekomendacja wymaga sprostowania, np. wskazującego, że rola mleka matki w powstawaniu próchnicy nie jest do końca poznana, a badania wskazujące na związek karmienia nocnego z rozwojem próchnicy nie uwzględniają wielu istotnych czynników (takich jak np. stopień higieny jamy ustnej czy spożycie cukru[1]), przez co ich wiarygodność jest obniżona. Warto zwrócić uwagę na czynniki, które bezspornie przyczyniają się do próchnicy i zachęcać matki do wczesnego postępowania profilaktycznego w tym zakresie, zamiast sugerować rezygnację z karmienia piersią w nocy. W praktyce w wielu sytuacjach mogłyby to niestety skutkować całkowitym odstawieniem dziecka od piersi. Zalecenia te wymagają szczególnie korekty w świetle najnowszych badań, które wskazują brak ścisłego związku z karmieniem piersią (w tym także nocnego) a próchnicą (Devenish G., et al., Early childhood feeding practices and dental caries among Australian pre-schoolers, Am J Clin Nutr. 2020 Apr 1;111(4):821-828).

Pragniemy tym samym zwrócić uwagę, że w dalszej części publikacji „Zasady żywienia zdrowych niemowląt. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci” podane są w bardzo ostrożny sposób informacje dot. m.in. niepewnych korzyści wynikających z karmienia piersią np. „(…) prawdopodobnie mniejsze ryzyko otyłości i cukrzycy typu 2 oraz wyższą inteligencję”, „Prawdopodobnie (niejednoznaczne dane naukowe) karmienie piersią wiąże się także z rzadszym występowaniem lub łagodniejszym przebiegiem bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, sepsy, zakażeń układu moczowego i martwiczego zapalenia jelit u dziecka”. „Prawdopodobnie zmniejsza również ryzyko zespołu nagłego zgonu niemowląt, cukrzycy typu 1, chłoniaka, białaczki, hipercholesterolemii i chorób alergicznych”. Tak ostrożne stwierdzenia dotyczące pozytywnego wpływu karmienia piersią na zdrowie dziecka znacznie kontrastują ze zdecydowanym zaleceniem dotyczącym odstawienia karmień nocnych. Szczególnie jest to niezrozumiałe przy niejednoznacznych (a niekiedy sprzecznych) dowodach naukowych, na które się Państwo powołują, a co do których nawet sami autorzy (Tham i in.) mają wątpliwości.

Warto w tym miejscu przypomnieć, że za główną przyczynę próchnicy uznaje się obecność kariogennych bakterii w jamie ustnej (Streptococcus mutans) oraz spożywanie węglowodanów, czyli substancji odżywczych dla tych patogenów. Kluczowy jest również moment, w którym dochodzi do zakażenia oraz rozmiar kolonizacji (im wcześniej do tego dojdzie, tym większe ryzyko rozwoju próchnicy). Jednocześnie wiadomo, że karmienie piersią, poprzez wspomaganie optymalnego mikrobiomu jamy ustnej, chroni przed wzrostem bakterii patogennych, w tym próchnicogennych[2]. Mleko kobiece zawiera szereg substancji o działaniu bakteriobójczym, w tym przeciwpróchniczym, m.in. lizozym, laktoperoksydazę czy laktoferynę. Dodatkowo mleko kobiece powoduje osadzanie się wapnia i fosforu na szkliwie (tj. proces reminalizacji). Nie obniża również Ph w ustach dziecka, co utrudnia rozwój bakterii w jamie ustnej. Ponadto mechanizm ssania uniemożliwia zaleganie pokarmu w ustach, a dodatkowo pokarm wypłukiwany jest przez ślinę. Ssanie utrzymuje zatem odpowiedni stopień nawilżenia, a to eliminuje suchość w jamie ustnej, będącej jedną z przyczyn wczesnej próchnicy[3]

Zalecenie dotyczące odstawienia nocnych karmień jest zatem nieuzasadnione, tym bardziej, że nie wskazano przy nim głównych przyczyn próchnicy, takich jak nieprawidłowa dieta lub nieprawidłowa higiena jamy ustnej. Nie omówiono również profilaktyki próchnicy, w tym nie wskazano na konieczność przeprowadzania przeglądów stomatologicznych[4]. Tak przedstawione zalecenie prowadzi do jeszcze większej nieprzychylności części pediatrów czy stomatologów wobec karmienia piersią, a dodatkowo nie zwiększa świadomości w zakresie właściwego postępowania profilaktycznego.

Biorąc pod uwagę przedstawione przez nas argumenty poparte wiarygodnymi źródłami, apelujemy, aby skorygować szkodliwe i nieuzasadnione zalecenie dotyczące odstawienia karmień nocnych. W perspektywie czasu przyniesie ono znacznie więcej szkody niż korzyści. Dodatkowo powoduje ono zamieszanie nie tylko wśród rodziców dzieci karmionych piersią, ale także wśród pediatrów czy stomatologów. 

 

Z poważaniem,

Monika Maciołek, Promotorka Karmienia Piersią, certyfikowana przez Centrum Nauki o Laktacji, www.tematrzekamleka.pl

Podpisali:

Promotorki Karmienia Piersią, certyfikowane przez Centrum Nauki o Laktacji:

Agata Aleksandrowicz, autorka bloga Hafija.pl, redaktor naczelna Kwartalnika Laktacyjnego

Anna Biczysko, Rodzicielska Lokomotywa

Nina Błaszczyk-Nowik, ŹRÓDŁO: wsparcie w karmieniu piersią i mlekiem mamy

Marzena Boruta, doula, wiceprezeska Fundacji Makatka

Dominika Daszkiewicz-Dykiert, Karmisfera, www.dominimissio.pl

Maria Gierszewska, doula, prezeska Fundacji Makatka

Małgorzata Jackowska, dietetyk, www.malgorzatajackowska.com

Agata Jargan-Barańska

Katarzyna Kołodziejczyk, www.stowarzyszenie.malyssak.pl

Anna Koronkiewicz-Wiórek, dr n. prawn. www.prawoilaktacja.pl

Magdalena Michalska-Kacymirow, doula, www.babkizpiersiami.pl

Marta Moeglich, doula, www.babkizpiersiami.pl

Martyna Niżniowska, psycholog, doula

Alina Pasionek, dietetyk, Karmisfera, www.dietetykpasionek.pl

Jolanta Taperek

Certyfikowane Doradczynie Laktacyjne 

Sylwia Bieńkowska, położna, była IBCLC, www.macierzynstwowpraktyce.pl

Renata Makowska, mgr położnictwa

oraz

Fundacja Promocji Karmienia Piersią

Fundacja Makatka

Stowarzyszenie Małyssak

Magda Karpienia, była Liderka La Leche League, autorka książki Karmienie piersią, wyd. Natuli

Bożena Waluśkiewicz położna, pedagog rodzinny. edukator ds. laktacji. Poradnia laktacyjna Lakta-med od 2002 r.

Nikoleta Broda, położna

Aleksandra Pomocka, lekarz dentysta

Tomasz Chodkowski, były członek Komitetu Upowszechniania Karmienia Piersią, fundator Fundacji Twórczych Kobie oraz fundacji Mleko Mamy

Małgorzata Lipka, psycholog, psychoterapeuta, była IBCLC

 

Adresaci:

  1. Prof. dr hab. n. med. Hanna Szajewska
  2. Prof. dr hab. n. med. Piotr Socha
  3. Dr hab. n. med. Andrea Horvath
  4. Dr hab. n. med. Anna Rybak
  5. Dr n. med. Bartłomiej M. Zalewski
  6. Dr n. med. Magdalena Nehring-Gugulska
  7. Dr hab. n. farm. Hanna Mojska, prof. nadzw. IŻŻ
  8. Prof. dr hab. n. med. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska
  9. Dr inż. Danuta Gajewska
  10. Prof. dr hab. n. med.  Ewa Helwich
  11. Prof. dr hab. n. med. Teresa Jackowska
  12. Prof. dr hab. n. med. Janusz Książyk
  13. Prof. dr hab. n. med. Ryszard Lauterbach
  14. Prof. dr hab. n. med. Dorota Olczak-Kowalczyk
  15. Prof. nadzw. dr hab. Halina Weker
 

[1] Tham i in., There was a lack of studies on children aged >12 months simultaneously assessing caries risk in breastfed, bottle-fed and children not bottle or breastfed, alongside specific breastfeeding practices, consuming sweet drinks and foods, and oral hygiene practices limiting our ability to tease out the risks attributable to each

[2] Bębenek D., Nehring-Gugulska M., Żukowska-Rubik M., Stanowisko Centrum Nauki o Laktacji w sprawie karmienia piersią i mlekiem kobiecym w kontekście profilaktyki próchnicy wczesnodziecięcej, Centrum Nauki o Laktacji, 2017

[3] Karpienia M., Karmienie piersią, 2020

[4] Branger B, Camelot F, Droz D, Houbiers B, Marchalot A, Bruel H, Laczny E, Clement C. Breastfeeding and early childhood caries. Review of the literature, recommendations, and prevention. Arch Pediatr. 2019 Nov;26(8):497-503. doi: 10.1016/j.arcped.2019.10.004. Epub 2019 Nov 1. Erratum in: Arch Pediatr. 2020 Apr;27(3):172. PMID: 31685411.

Jeden Komentarz

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *